Miomas e Histeroscopia. MYOMAS & Hysteroscopy

NO TODOS LOS MIOMAS SE PUEDEN RESOLVER POR VÍA HISTEROSCOPICA.
Con cierta frecuencia llegan pacientes a la consulta, que ya han realizado sus propias investigaciones por Google o quizá tengan una información parcial sobre el asunto de los Miomas y la Histeroscopia. Es importante realizar una adecuada y exhaustiva evaluación de cada paciente, que permita no solo ofrecer el real estado de su salud uterina, sino también, poder explicar ampliamente cuál es el camino a seguir. No es lo mismo tratar una paciente de 25 años sin hijos, con un mioma submucoso y que tiene una hemoglobina de 7,0 mg/dl que la paciente que tiene 52 años ya con hijos, que presenta un mioma intramural de 1,5 cms y que probablemente ya tiene escasas o ninguna menstruacion. Incluso, una  paciente no es comparable a otra por muchas más razones: por sus enfermedades crónicas, por sus cifras de hemoglobina, por el comportamiento de su sangrado menstrual, por su deseo o no de tener hijos a corto plazo, si toma tratamiento hormonal o si tiene antecedentes quirúrgicos previos de miomectomias múltiples. Cada factor incide en la decisión terapéutica.
Mis sugerencias a las pacientes ante este diagnóstico:
1) Acuda con  el especialista, el primer paso siempre es la historia médica, el examen físico que incluya el tacto bimanual  y la evaluación  ultrasonido pélvico o transvaginal.
2) Dependiendo de su edad, sus síntomas , la ubicación de los Miomas y el tamaño,y su deseo o no de tener hijos, se plantearán diferentes opciones: desde la observación y seguimiento hasta la cirugía.
3) A veces es necesario estudios complementarios, cuando los Miomas se encuentran la proximidad del endometrio o incluso en su interior, se realiza la Histeroscopia Diagnóstica previa a la Quirurgica. Algunos especialistas pudieran plantear la Sonohisterografia, la cual también es válida y complementa la información  requerida para la resolución.
 Una vez que se ha determinado la ubicación de los Miomas, el tamaño, y el contexto clínico de la paciente , las posibilidades pueden variar:
1. Seguimiento por ultrasonido cada 6 a 12 meses, en pacientes asintomáticas, con lesiones miomatosas de pequeño calibre, que no desean embarazos a corto plazo.
2.  Resolución quirúrgica: Miomectomia. Este procedimiento puede realizarse por varias vías dependiendo de la ubicación de la lesión. Miomas dentro de la cavidad endometrial: vía histeroscopica, incluso depende del tamaño del mismo, se puede plantear en una sola sesión quirúrgica o en dos tiempos quirúrgicos cuando se trate de miomas con dimensiones mayores a 3 cms.
Si la paciente presenta Miomas sintomáticos o asociados a infertilidad, ubicados en pared uterina o hacia la periferia, la vía de resolución dependerá de la destreza del cirujano y su experiencia en miomectomia  por vía laparoscopica. Hay pacientes que presentan tantos Miomas, más de 10 hasta 20, que por el tiempo quirúrgico, requerirán la vía abierta o laparotomia. Incluso en ocasiones se pudiera plantear miomectomia histeroscopica de lesiones submucosas en combinación a la vía laparoscopica o abierta para la resección del resto de Miomas ubicados en la superficie del utero.
En todos los casos hay que INDIVIDUALIZAR,  e intentar satisfacer la necesidad de la paciente. Aquellas mujeres  con diagnóstico de Endometriosis, son planificadas de una forma más acusiosa. Requieren valoraciones paraclínicas adicionales e incluso estudios del tracto gastrointestinal distal (colonoscopia), eventualmente pueden ser tratadas previamente con análogos de la GnRH para modificar considerablemente el tamaño y reducir el efecto de la enfermedad, para el momento de la cirugía. En casos extremos, es necesario estar absolutamente claros en el compromiso que puede ocurrir de la fertilidad, ante cirugías muy laboriosas y complicadas.
Es importante conocer el valor real de la hemoglobina y hematocrito previo a la intervención, los valores normales se asocian a una recuperación post operatoria ideal.
Una pregunta frecuente:
-“Dr ya no me saldrán nunca mas estos Miomas?
La respuesta es ... depende. Ya que en pacientes jóvenes que se someten a miomectomias...deben saber que los Miomas o fibromas son una “consecuencia” de un desequilibrio en la multiplicación de las células miometriales influenciadas por  un efecto hormonal, incluso se cree que existe una predisposición genética a padecerlos. Por tanto...la condición preexistente siempre estará presente hasta la llegada de la menopausia. Momento en el que es muy poco frecuente su desarrollo. Si pueden reproducirse nuevamente.
Mi recomendación es, luego de una miomectomia, debemos tener un lapso de espera de al menos 6 meses a 1 año para planificar el siguiente embarazo, así evitamos complicaciones como ruptura uterina, situación dramática que puede causar un daño grave en la madre y el bebé.  Sin embargo no debe esperar demasiados años en planificar ese embarazo, ya que pudieran aparecer nuevos Miomas que comprometan la fertilidad!
El otro extremo... realizar miomectomia en pacientes de edad avanzada no tiene sentido, excepto que exista un crecimiento rápido o anormal del mismo, que sugiera una neoplasia.
Miomectomia durante la cesárea, no recomendada por la posibilidad de sangrado, está complicacion suele ocurrir  como parte de los cambios propios de la embarazada en su sistema circulatorio, así como la dificultad del miometrio de capitalizar un tono adecuado posterior a la extracción del bebé. Pudiendo producirse atonía uterina, lo cual es una emergencia mayor en el periodo puerperal. No lo hacemos.
Cuando decidimos realizar Cirugía Mínimamente Invasiva, siempre tratamos a la paciente de una forma muy conservadora, queremos hacer el menor daño posible, por lo tanto nuestras orientaciones siempre van en este sentido, dejando para última opción la histerectomia, sin embargo, en muchos casos, está absolutamente bien indicada, cuando es está la opción, usualmente es la respuesta a un utero muy enfermo con leiomiomatosis o fibromatosis, el cual pudiera resultar mutilado y no funcional posterior a una miomectomia múltiple. Suponemos que si este es tu caso, puedas de todos modos buscar siempre una segunda opinión, por si hay dudas.
Dra María Alejandra Brito Perez
Ginecología Obstetricia Endoscopia
CARACAS VENEZUELA
UCQ NORESTE TELEF 58 212 2025534

RESEQUEDAD VAGINAL EN LA MENOPAUSIA. ARDOR VAGINAL Y RELACIONES SEXUALES DOLOROSAS.

Este síntoma tan común en la menopausia, genera estragos en la calidad de vida de la mujer. Con frecuencia, mis pacientes acuden a consulta, absolutamente convencidas que "Algo grave tengo doctora", porque lo describen como: " una sensación de dolor punzante, quemante, casi como si hubiesen pasado hojillas por la vagina y luego colocaran alcohol... " 

Alguien se imagina esta tragedia? Solo de pensar en las relaciones sexuales, la pobre paciente se aterroriza de imaginarse al dolor que se enfrentará, utilizan lubricantes a base de agua, que no eliminan completamente el problema.

En nuestro país,  ahora es un motivo de consulta frecuente, ya que es IMPOSIBLE conseguir terapias locales estrogénicas en las farmacias, y solo aquellas que tienen la fortuna de tener algún conocido en países vecinos, logran el objetivo de conseguir tratamientos, y aún así representa un problema para la intimidad de la mujer, que se ve en el penoso compromiso de pedirle que le "traigan estas cremas" a algún amigo o conocido del esposo, entre otros inconvenientes, como conseguir las divisas para encargarlo, etc.

Actualmente las terapias de aplicación láser en el área genital, pueden contribuir en subsanar este incómodo síntoma, si bien es cierto, que no es nuestra primera elección en la linea terapéutica, en la actualidad es una herramienta ya probada, con efectos beneficiosos basados en la evidencia científica. Es una técnica de aplicación en consultorio, gracias a los instrumentos portátiles utilizados, y es indolora. La paciente puede incorporarse a su actividad diaria de inmediato, y el reposo sexual sugerido es de 24 a 48 horas posterior a cada sesión. Puede combinarse o no con aplicación o infiltración de Plasma rico en fibrina, para complementar los cambios tróficos locales vaginales.

El efecto calórico intenso que genera el haz de luz láser, y que se emite controladamente a las paredes vaginales,  modifica y produce un efecto de contracción del tejido colágeno que se encuentra en la pared de la mucosa. esto contribuye, luego de al menos 3 sesiones, a un cambio en la percepción del estrechamiento del canal vaginal, incluso se manifiesta en un aumento de la sensibilidad local. Estudios histológicos evidencian el cambio del grosor de la mucosa, en muestras de biopsias, tomadas antes y después de la aplicación de láser en mucosa genital, se genera un crecimiento de las capas superficiales de la pared. 

Esta contracción del tejido, genera secundariamente una ventaja sobre aquellas pacientes que manifiestan pérdidas leves de orina (incontinencia urinaria tipo I), disminuyendo la perdida de gotas de orina, al menos en un período de tiempo estimado hasta de 12 meses. En estos casos, sugerimos la aplicación de 5 sesiones de tensado láser vaginal como mínimo, y realizamos la aplicación en el área parauretral específicamente.

Definitivamente de esta manera, contribuimos a mejorar los síntomas asociados a la atrofia vaginal que refieren nuestras pacientes que superan los 50 anos de edad, o aquéllas que por otras razones, se encuentran sometidas a un ambiente hormonal hipoestrogénico, 

Por orto lado, pacientes que posterior a partos vaginales, perciben un cambio en el calibre o diámetro de sus vaginas, también son candidatas a la aplicación de esta técnica, en ocasiones requieren hasta 3 sesiones, que se pueden planificar semanalmente. Luego el efecto tensor puede durar en algunas mujeres, hasta 1 ano, tiempo en el cual se sugiere realizar nuevamente el procedimiento.

DRA MARÍA ALEJANDRA BRITO PEREZ

GINECOLOGÍA OBSTETRICIA HISTEROSCOPIA LAPAROSCOPIA

TENSADO VAGINAL LÁSER DIODO